Cancer de riñón . Tratamiento actual
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Cáncer de Riñón Tratamiento
Enfermedad localizada
El tratamiento de elección es la nefrectomía radical. Consiste en la disección y ligadura del pedículo renal seguido de la extirpación en bloque del riñón, la glándula suprarrenal y los gánglios regionales, por fuera de la cápsula de Gerota, preferiblemente con un abordaje transperitoneal (mediante una laparotomía subcostal de Chevron o una vía toracoabdominal) ( Bukowski 1997)
En los casos de invasión de vena cava inferior (5% de los casos), la resección quirúrgica implica la realización de una cavotomía.
En tumores pequeños, pacientes monorrenos, o alteraciones de la función renal, se puede practicar una nefrectomía parcial con abordaje extraperitoneal (mediante una lumbotomía). En estos casos seleccionados, la supervivencia es similar a la de la nefrectomía radical, a igualdad de estadío, aunque la nefrectomía parcial se asocia a un 5% de recaídas locales.
Debido al aumento en el diagnóstico de tumores precoces con las nuevas técnicas de imagen, la nefrectomía parcial se puede considerar de elección en tumores de pequeño tamaño ( Bretheau 1998, Jayson 1998)
El desarrollo de técnicas de imagen de alta resolución está permitiendo la conservación de la glándula suprarrenal cuando ésta no está afecta ( Kardar 1998)
El tratamiento adyuvante con interferón no ha demostrado prolongar la supervivencia ( Giorgio 1999)
Enfermedad metastásica, estadios IV y recaídas
La enfermedad metastásica se considera incurable, aunque existen pacientes con larga supervivencia y un 11% de pacientes vivos a 5 años (Robson 1969)
Cirugía
La nefrectomía realizada antes de la bioterapia prolonga la supervivencia ( SWOG 2000)
Está indicada la resección de metástasis únicas (y en casos seleccionados de 2 ó 3 metástasis cuando con ello el paciente queda libre de enfermedad), fundamentalmente en casos con un largo intervalo de enfermedad entre el tratamiento del tumor renal y la aparición de la metástasis, en cuyo caso, la supervivencia a 5 años puede alcanzar el 23% ( Tolia 1975, Odea 1978)
En los pacientes que debutan con enfermedad metastásica, está indicada la nefrectomía cuando existen síntomas locales no controlables, como es la hematuria macroscópica
En pacientes con respuesta parcial a inmunoterapia, la resección de la enfermedad residual puede ser beneficiosa ( Sella 1993)
Existen casos de respuestas clínicas en las metástasis tras realizar nefrectomía, pero la tasa de respuestas es inferior al 1% ( Sokoloff 1996)
Radioterapia
La radioterapia tiene una indicación fundamentalmente paliativa en el tratamiento de síntomas como hematuria o dolor ( Halperin 1983, Onufrey 1985)
Quimioterapia
La tasa de respuestas a fármacos citostáticos es inferior al 9%
Su uso hoy día está restringido a buscar sinergismo con la bioterapia, fundamentalmente utilizando fluoropirimidinas ( Harris 1983, Yagoda 1989, Yagoda 1990, Hartmann 1999)
La asociación de gemcitabina y 5-fluorouracilo produce un 17% de respuestas y una mediana de tiempo a la progresión de 28.7 semanas ( Rini 2000)
Hormonoterapia
El fármaco más utilizado ha sido el acetato de megestrol, por su efecto antianorexígeno, útil en fases terminales, si bien no ha mostrado actividad en cáncer renal ( MRC-RCC 1999)
Bioterapia
Interferon alfa (IFN alfa)
La administración de dosis intermedias de IFN alfa (3-18 megaunidades) por vía subcutánea o intramuscular 3-5 días por semana parece la pauta óptima, con un 15% de respuestas de 8-10 meses de duración, raramente completas. La mediana de supervivencia es próxima al año ( Quesada 1985, Umeda 1986, Muss 1987, Horoszewicz 1989, Bono 1991, Kosmidis 1992, Choudhury 1993, Minasian 1993): reducción del 28% en el riesgo de fallecer, y mejoría del 12% en la supervivencia al año ( MRC-RCC 1999)
La asociación de interferón con vinblastina muestra que el beneficio se debe al interferón ( Phyrhonen 1999). La adición de 5-fluorouracilo al interferón no parece añadir ningún beneficio en estudios multiinstitucionales, pese a los resultados iniciales ( Ravaud 1998). Tampoco ha demostrado eficacia la adición de ácido retinoico ( Motzer 2000)
Interleucina 2 (IL2)
IL2 produce una expansión de linfocitos/células NK CD+ CD56+ ( Kolitz 1987, Gambacorti-Passerini 1988, Thompson 1988)
Las altas dosis de IL-2 por vía intravenosa han sido considerado el tratamiento estándar, pero requieren el ingreso hospitalario por su gran toxicidad: capillary leak syndrome, con aumento de permeabilidad vascular, hipotensión y oliguria.
La administración de 0.5-1 mg (9-18 millones UI) por vía subcutánea o intramuscular 5 días por semana parece la pauta óptima, con picos plasmáticos de 30-40 UI/ml a las 2-6 horas, y con menor toxicidad que pautas intravenosas (citopenias, síndrome gripal, alteraciones hemodinámicas, de función hepática, neurológica) ( Denicoff 1987, Ettinghausen 1987, Gaynor 1988, Parkinson 1988, Fisher 1989, Konrad 1990, Caraceni 1993, Vlasveld 1993)
IL2 produce un 15% de respuestas, pero de mayor duración que IFN (mediana de hasta 2 años) y una tasa de respuestas completas del 5% ( Lissoni 1992, Buter 1993, Rosenberg 1994, Fyfe 1995)
El re-tratamiento con IL2 tras recaída no parece ser eficaz ( Sherry 1991)
La asociación de IL2 e IFN alfa produce respuestas del 20%, algo superior a la de cada citocina por separado, con mediana de supervivencia superior al año ( Rosenberg 1989, Figlin 1992, Spencer 1992, Atkins 1993, Bergmann 1993, Dillman 1993, Lissoni 1993, Philip 1993, Besana 1994, Atzpodien 1995, Negrier 1998) Se ha imputado la ausencia de diferencias significativas en la supervivencia al cruzamiento de pacientes entre las ramas de estudio ( Scudier 1999)
Está en estudio la asociación de fluoropirimidinas a bioterapia ( Murphy 1992, Hofmockel 1996, Lopez-Hanninen 1996)
Inmunoterapia adoptiva
La estimulación de linfocitos de sangre periférica, células LAK, o de linfocitos aislados del tumor, TIL ( Figlin 1999), con IL2, e infusión posterior tiene una actividad similar a la IL2.
La asociación de IL2 e inmunoterapia adoptiva LAK produce resultados similares a la asociación con IFN alfa ( West 1987, Fisher 1988, Rosenberg 1989, Hercend 1990, Koretz 1991, Thompson 1992, Weiss 1992, Schoof 1993, Rosenberg 1993, Thompson 1994, Law 1995)
En un informe preliminar del Instituto Nacional del Cancer de Estados Unidos, la mitad de los pacientes con cáncer renal metastásico experimentan regresión de su tumor tras un tratamiento inmunosupresor y la infusión de linfocitos de sangre periférica de un donante histocompatible ( Childs 1999, Childs 2000)
Tratamientos en estudio
Está en estudio el uso de vacunas con células autólogas ( Amato 1999), anticuerpos monoclonales ( Divgi 1998, Steffens 1999)
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