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CANCER DE INTESTINO DELGADO.-

NFORMACION GENERAL

Dependiendo de la histología, el cáncer del intestino delgado es tratable y a veces curable. Los adenocarcinomas, linfomas, sarcomas y tumores carcinoides representan la mayoría de las neoplasias malignas del intestino delgado que, en su totalidad, representan sólo del 1% a 2% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales.

 Como en otras neoplasias malignas gastrointestinales, la modalidad predominante de tratamiento es cirugía, cuando la resección es posible, y la curación se relaciona con la capacidad de resecar completamente el cáncer.

 La supervivencia general a 5 años para adenocarcinoma resecable es de sólo 20%. La supervivencia a 5 años para leiomiosarcoma resecable, el sarcoma primario más común del intestino delgado, es de aproximadamente 50%. Los tumores carcinoides del intestino delgado se discuten en otro documento como un cáncer distinto; (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del tumor carcinoide gastrointestinal.) El linfoma del intestino delgado se trata brevemente aquí; (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin.)

Bibliografía:
 Coit DG: Cancer of the small intestine. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1128-1143.
 Serour F, Dona G, Birkenfeld S, et al.: Primary neoplasms of the small bowel. Journal of Surgical Oncology 49(1): 29-34, 1992.
 Matsuo S, Eto T, Tsunoda T, et al.: Small bowel tumors: an analysis of tumor-like lesions, benign and malignant neoplasms. European Journal of Surgical Oncology 20(1): 47-51, 1994.
 Chow JS, Chen CC, Ahsan H, et al.: A population-based study of the incidence of malignant small bowel tumours: SEER, 1973-1990. International Journal of Epidemiology 25(4): 722-728, 1996.

CLASIFICACION CELULAR

Intestino delgado:
-adenocarcinoma (mayoría de casos)
-linfoma (poco común) generalmente de tipo no Hodgkin
-sarcoma (más comúnmente leiomiosarcoma y, rara vez, angiosarcoma o liposarcoma)
-carcinoide (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del tumor carcinoide gastrointestinal.)

Los neoplasmas malignos del intestino delgado son principalmente (> o = 50%) adenocarcinomas, y son más comunes en el duodeno y en el yeyuno que en el íleon. Los carcinomas del intestino delgado pueden ocurrir sincrónica o metacrónicamente en sitios múltiples.

Los leiomiosarcomas ocurren con mayor frecuencia en el íleon.

Un 20% de las lesiones malignas del intestino delgado son tumores carcinoides, los cuales ocurren con más frecuencia en el íleon que en el duodeno o el yeyuno y pueden ser múltiples.

Es poco común encontrar un linfoma maligno como una lesión solitaria del intestino delgado.

Bibliografía:
 Small intestine. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 77-81.

INFORMACION DE LAS ETAPAS
Las secciones de tratamiento de este sumario están organizadas de acuerdo al tipo histopatológico en lugar de estar organizadas en etapas.


El Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC por sus siglas en inglés) ha designado las etapas mediante clasificación de TNM.

-- Definiciones de TNM --

Tumor primario (T)
  TX:  No puede evaluarse el tumor primario
  T0:  No hay evidencia de tumor primario
  Tis: Carcinoma in situ
  T1:  Tumor invade lamina propia o submucosa
  T2:  Tumor invade muscularis propia
  T3:  Tumor invade a través de la muscularis propia a la subserosa o al tejido  perimuscular no peritonealizado (mesenterio o retroperitóneo) con     extensión de 2 cm o menos*

  T4:  El tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros   órganos o estructuras (incluyendo otras asas del intestino delgado, mesenterio, o retroperitoneo más de 2 cm, y la pared abdominal por medio  de la serosa; para el duodeno solamente, incluye invasión del páncreas)

*Nota: El tejido perimuscular no peritonealizado es, para el yeyuno e íleon,parte del mesenterio y, para el duodeno en áreas donde falta serosa, parte delretroperitoneo.

Ganglios linfáticos regionales (N)

  NX:  No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
  N0:  No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
  N1:  Metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis distante (M)
  MX:  La metástasis distante no puede evaluarse
  M0:  No hay metástasis distantes
  M1:  Metástasis distante

-- Grupo de etapas de la AJCC --

-- Etapa 0 --  Tis, N0, M0

-- Etapa I --  T1, N0, M0-   T2, N0, M0

-- Etapa II --  T3, N0, M0 -  T4, N0, M0

-- Etapa III -- - Cualquier T, N1, M0

-- Etapa IV --  Cualquier T, Cualquier N, M1

Bibliografía:

 Small intestine. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 77-81.

ASPECTOS DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
Las designaciones en PDQ que indican que un tratamiento es "estándar" o que está "en evaluación clínica" no deben emplearse como base para determinar reembolsos.

ADENOCARCINOMA DEL INTESTINO DELGADO ´  Opciones de tratamiento:

Estándar:
1. Para enfermedad primaria resecable: resección quirúrgica radical.
2. Para la enfermedad primaria irresecable: desvío quirúrgico de la lesión obstructora radioterapia paliativa.

En evaluación clínica:
1. Para la enfermedad primaria irresecable: pruebas clínicas que evalúan métodos para mejorar el control local,
tales como el uso de radioterapia con radiosensibilizadores con o sin quimioterapia sistémica.
2. Para la enfermedad metastática irresecable: pruebas clínicas que evalúan el valor que tienen los fármacos
anticancerosos nuevos y productos biológicos (estudios en fase I y II).
Bibliografía:
 Rose DM, Hochwald SN, Klimstra DS, et al.: Primary duodenal adenocarcinoma: a ten-year experience with 79 patients. Journal of the American College of Surgeons 183(2): 89-96, 1996.

LINFOMA DEL INTESTINO DELGADO

Opciones de tratamiento:Estándar:
1. Para la enfermedad localizada en la pared intestinal (etapa IE): resección quirúrgica sola puede bastar si 12 o más ganglios linfáticos son extraídos y se prueba que tienen resultado negativo, pero debe considerarse agregar quimioterapia de combinación o irradiación al tratamiento.

2. Para extensión de la enfermedad a los ganglios linfáticos regionales: resección quirúrgica al momento del diagnóstico. Quimioterapia de combinación es entonces el tratamiento de elección.

3. Para la enfermedad irresecable y extensa: la quimioterapia de combinación es el tratamiento preferido
la radioterapia a menudo se emplea para reducir el riesgo de recidiva en la base del tumor.
Ver el sumario del PDQ sobre el manejo del linfoma.

LEIOMIOSARCOMA DEL INTESTINO DELGADO

Opciones de tratamiento:

Estándar:
1. Para la enfermedad primaria resecable: resección quirúrgica radical.
2. Para la enfermedad primaria irresecable: desvío quirúrgico de la lesión obstructora ,radioterapia.
3. Para la enfermedad metastática irresecable:
- cirugía paliativa
- radioterapia paliativa
- quimioterapia paliativa.

En evaluación clínica:
Para la enfermedad irresecable primaria o metastática:
pruebas clínicas que evalúan el valor que tienen los fármacos anticancerígenos nuevos y los productos biológicos.

CANCER RECURRENTE DEL INTESTINO DELGADO

Opciones de tratamiento:
1. Para adenocarcinoma metastático o leiomiosarcoma:
No hay una quimioterapia eficaz estándar para adenocarcinoma metastático recidivante o leiomiosarcoma del intestino delgado. Todos los pacientes deben ser considerados candidatos para pruebas clínicas que estén evaluando el uso de nuevos fármacos anticancerosos o productos biológicos en pruebas en fase I y II.
2. Para el linfoma:
(Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin.)
3. Para la enfermedad localmente recidivante: cirugía  ; radioterapia paliativa ; quimioterapia paliativa

y pruebas clínicas que estén evaluando las formas de mejorar el control local, tales como el uso de radioterapia con radiosensibilizadores con o sin quimioterapia sistémica.

BIOTERAPIA (un método biológico)

La Bioterapia como tratamiento en el cáncer actúa mediante la estimulación de los mecanismos de defensa del paciente o mediante la administración de sustancias naturales, producidas por seres vivos, y en particular por mamíferos. Junto con la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia constituye la cuarta modalidad del tratamiento del cáncer.

 Dentro de la bioterapia distinguiremos entre la inmunoterapia, que se entiende como un tratamiento antitumoral directo y los factores de crecimiento hematopoyético, que se encuadran en el contexto del tratamiento de soporte. Posteriormente se comentarán las bases del tratamiento hormonal.

INMUNOTERAPIA

 La inmunidad funciona mediante la acción integrada de linfocitos, monocitos, macrófagos, basófilos, eosinófilos, células dendríticas y endoteliales, entre otras.

La inmunidad se divide en dos sistemas: inmunidad celular, mediada por linfocitos T que producen unas moléculas llamadas citokinas, y la inmunidad humoral mediada por linfocitos B, que se encargan de la producción de anticuerpos. Los anticuerpos (inmunogiobulinas) son proteínas encargadas del reconocimiento de antígenos, que circulan por el torrente circulatorio. Las citokinas se producen en pequeñas cantidades, no son detectadas en la circulación y representan una clase nueva de hormonas con diferentes y múltiples acciones sobre diversas células dentro y fuera de¡ sistema inmune.

Las citokinas son llamadas linfokinas si son producidas por los linfocitos, o monokinas si son segregadas por los monocitos.

El término interleukina se aplica para significar que estas sustancias actúan entre los distintos tipos de linfocitos.

La inmunoterapia puede entenderse en sus dos formas: activa y pasiva.




DR.HORACIO KINAST